Cliënt aanmelden

Werk je als professional in de zorg, welzijn en sociaal domein? Dan kun je met dit formulier een cliënt aanmelden bij het Centrum voor Levensvragen Zuidoost-Brabant.

Wie kan je aanmelden?

Aanmelden kan alleen als het gaat om:

  • een cliënt in de palliatieve fase of
  • een palliatieve cliënt en zijn naasten of
  • iemand die ouder is dan 50 jaar

Je cliënt moet in Zuidoost-Brabant wonen of tijdelijk verblijven. Wij zetten geen geestelijk verzorgers in bij verpleeghuizen of andere zorginstellingen.

Voldoet de cliënt niet aan bovenstaande voorwaarden verwijs dan naar een andere professional of organisatie. Wil je hierover advies bel ons dan op 06 – 25 17 71 51.

Dit doen wij

Wij beoordelen je aanvraag. Mochten wij vragen hebben dan bellen wij je binnen twee werkdagen. Hoor je niets van ons dan gaan wij op zoek naar een geestelijk verzorger uit ons team. De geestelijk verzorger neemt vervolgens contact op met de cliënt voor het maken van een afspraak.

Gebruik de meest recente versie van je browser voor het invullen van het formulier. Je ontvangt een kopie in je mailbox.

Gegevens aanvrager

Gegevens cliënt

Geslacht*:
Doelgroep*:

Privacy

Stemt de cliënt in met deze aanmelding?*:
Stemt de cliënt in met het delen van persoonsgegevens?*:

Wil jij als professional een terugkoppeling van de geestelijk verzorger? Zo ja, vul dan je contactgegevens in.

Noteer hier aanvullende informatie die van belang is voor de geestelijk verzorger of het Centrum voor Levensvragen Zuidoost-Brabant.

Je hebt niet alle verplichte velden ingevuld. Controleer je antwoorden.